Linsenaustausch im Universitätsklinikum

DGII in Karlsruhe - Entwicklung der Femto-Kataraktchirurgie

Ökonomische und chirurgische Entwicklung der Femto-Kataraktchirurgie

DGII-Karlsruhe, optha3/2015 Gerste, Ronald

Prof. Dr. B. Dick

Prof. Dr. med. Burkhard Dick, Augenchirurg, Bochum


In den letzten Jahren sind zahlreiche Femtosekundenlasersysteme für die Kataraktchirurgie aufgestellt worden, vor allem in Zentralund-Südeuropa, wo nach Einschätzung von Prof. Dr. Burkhard Dick (Bochum) möglicherweise bereits vereinzelt eine Marktsättigung erreicht ist. Die USA holen mittlerweile stark auf. Dick gab einen Überblick über die technischen-Details der momentan fünf eingesetzten Systeme: LenSx (Alcon), Victus (Bausch & Lomb), LensAR, Catalys (AMO) und LDV 28 (Ziemer). Der LenSx war der erste in der Kataraktchirurgie eingesetzte Femtosekundenlaser (durch Zoltan Nagy in-Budapest 2008).

Weltweit gehen Marktanalysen von 1100 bislang gelieferten Systemen aus. Unzweifelhaft ist indes, aus welchem Teil der Welt die meisten Beiträge zur Evaluierung des Potenzials und des klinischen Einsatzes kommen: von den wissenschaftlichen, peer-reviewed Publikationen zum Thema kommen 59 % (2014) aus Europa.

Evidenz und Eminenz
Eine Meta-Analyse zur effektiven Phakozeit (EPT) zog sieben Arbeiten heran, die zwischen 2012 und 2014 diesen Parameter bei der laserassistierten mit der konventionellen Operation verglichen. Alle sieben belegten eine teilweise deutlich reduzierte EPT nach Laserapplikation. Des Weiteren hat sich nach klinischer Erfahrung die Lasermethode vor allem bei Cataracta-brunescens als effizienter erwiesen. Eine Bochumer Untersuchung wies ferner eine frühere refraktive Stabilität-und Zielgenauigkeit nach. Innerhalb  0.5 D um die Zielrefraktion lagen 92 % der laseroperierten und 71 % der konventionell operierten Augen (innerhalb von 1 D lagen alle Augen in beiden Gruppen, n = 196).
Potenziell sind alle Arten von Linsenbefunden mit dem Laser operierbar. Es liegen positive – chirurgisch wie funktionell – erfolgreiche Erfahrungen bei Marfan-Syndrom, intumeszenter Katarakt, harter provekter Katarakt, enger und auch durch Mydriatika nicht ausreichend zu erweiternder Pupille (in diesen Fällen hilft ein Malyugin-Ring), Linsentrübungen als-Folge einer perforierenden Verletzungu nd auch bei Katarakt im Kindesalter vor. Die meisten dieser Fälle sind indes nach den Benutzerhandbüchern der Hersteller Kontraindikationen. Dick sprach sich dafür aus, in den genannten Situationen wie kindlicher Katarakt, nicht gut erweiterbarer Pupille, Schwäche des Aufhängeapparates der Linse, aber auch bei Glaukom- und Hornhauttrübungen nicht länger von Kontraindikationen, sondern besser von off label-Einsatz zu sprechen.
«Aktuelle Trends können die Laser-Kataraktchirurgie weiter verbessern wie die Konvergenz von präoperativer Biomorphometrie – Bildgebung – Operationsmikroskop oder kleinere und transportable Systeme.» Prof. Burkhard Dick, Bochum

Neueste Fortschritte
Die jüngste Vergangenheit sah Verfeinerungen in der OP-Technik. Dazu gehören vom Femtosekundenlaser ausgeführte arkuate Inzisionen zur Astigmatismuskorrektur (penetrierend oder intrastromal), die Bag-in-the-lens-Technik und die Mini-Kapsulotomie, die bei intumeszenten weissen Katarakten zum Einsatz kommen.
Bei diesen steht die Linsenkapsel unter beträchtlichem Druck, der bei Beginn einer manuellen Kapsulotomie zum schnellen Einreissen und dem gefürchteten Argentinian-Flag-Syndrom führen kann.
In Bochum wurde mit der neuen Methode zunächst mit dem Laser eine kleine, nur 2 mm durchmessende Kapsulotomie angelegt, welche den Druck entlastet. Das in diesen Fällen typische, sofort aus der Öffnung hervortretende milchige Linsenmaterial wird unter Einsatz von Viskoelastika (OVD) entfernt. Dann wird die Vorderkammer grosszügig mit BSS ausgespült, bevor der Laser erneut an das Auge andockt und nun die «richtige», meist 4.5 – 5.5 mm grosse Kapsulotomie durchführt.

Primäre posteriore Kapsulotomie
Eine weitere neue Technik ist die primäre posteriore Kapsulotomie in verschiedenen-Varianten vor oder nach IOL-Implantation.
Bei der Methode nach IOL-Implantation wird zwischen die Kunstlinse und die Hinterkapsel etwas Viskoelastikum injiziert bzw. belassen und daraufhin die Kapsulotomie mit dem Laser vorgenommen. Die Methode nutzt eine wenig bekannte anatomische Struktur, den Bergerschen-Raum, zwischen Hinterkapsel und vorderer Glaskörpergrenzmembran aus, welcher im OCT des Femtosekundenlasers gut darstellbar ist und die Wahrscheinlich eines Kontaktes der eröffneten Hinterkapsel mit dem Glaskörper vermindert.
Der zeitliche Mehraufwand während der Operation liegt bei etwa 2 Minuten; die hintere Kapsulotomie ist bei allen IOLTypen, also auch bei multifokalen und torischen Linsen, durchführbar. Die Methode soll die Nachstarbildung verhindern oder zumindest reduzieren.

Fazit: Ein breiter Durchbruch der Femtosekundenlaser-Technologie in der Kataraktchirurgie ist zu erwarten, wenn die Frage der Vergütung geregelt ist und die rasante Entwicklung noch einige aktuelle Probleme ausräumt wie den teils beträchtlichen Platzbedarf und die Notwendigkeit der Einhaltung einer exakten Raumtemperatur.

Referenzen
1.    Dick B, et al.: Primary posterior laser-assisted capsulotomy. J Cat Refract Surg 2014; 30: 128-133.
2.    Dick HB, Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract-surgery in infants. J Cataract Refract Surg. 2013;39(5):665-8.
3.    Dick HB, Schelenz D, Schultz T. Femtosecond laser-assisted-pediatric cataract surgery: Bochum formula. J Cataract-Refract Surg. 2015;41(4):821-6.