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Antikoagulation

Antikoagulation: Blutgerinnungshemmung vor einer Augenoperation

Es liegt in der Natur der Kataraktoperation, dass die Menschen, die sich diesem Eingriff unterziehen, nicht so ganz jung ist. Der Graue Star ist nun einmal eine Veränderung bei reiferen Mitbürgern und diese haben häufig noch das eine oder andere gesundheitliche Problem - haben Komorbiditäten, wie es in der Sprache der Mediziner heißt. Manche dieser Leiden haben überhaupt keine Auswirkungen auf das, was beim Augenlasern oder bei anderen operativen Methoden passiert. Jeder operativ tätige Arzt wird indes besondere Vorsichtsmaßnahmen treffen, wenn er es mit einem Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zu tun hat. Dies sind weniger Menschen, die von Geburt an "Bluter" sind wie einst der Sohn des letzten Zaren und andere Royals, sondern ganz normale ältere Bürger mit einer ebenso normalen, weil alles andere als seltenen Herzerkrankung: dem Vorhofflimmern. Patienten mit Vorhofflimmern stehen in grosser Mehrheit unter AntikoagulationBlutgerinnungshemmung, bekommen also Medikamente zur Gerinnungshemmung. Und eine grössere intraoperative Blutung ist so ziemlich das Letzte, was sich Arzt und Patient bei einem so erfolgreichen Eingriff wie der Kataraktoperation wünschen.

Vorhofflimmern ist eine der wichtigsten Herzrhyhthmusstörungen, soll in Deutschland etwa 300.000 Menschen betreffen und wird - wie so Vieles - mit höherem Alter häufiger. Das Vorhofflimmern, auch absolute Arrhythmie genannt, ist ein ungeordnetes Schlagen der beiden Herzvorhöfe. Wie alle gesundheitlichen Ärgernisse kommt es in unterschiedlicher Ausprägung daher: es gibt Patienten mit gelegentlichem ("paroxysmalem") Vorhofflimmern und andere mit dauerhaftem Vorhofflimmern. Manche der leichter betroffenen Menschen merken überhaupt nichts außer vielleicht einem gelegentlichen "Herzrasen", bei anderen kann es zu Attacken von Müdigkeit und Abgeschlagenheit kommen.

Ein ganz grosses Problem beim Vorhofflimmern ist die Gefahr, die durch die Bildung von Gerinnseln ausgeht. In den beiden Vorhöfen - die oberhalb der linken und der rechten Herzkammer liegen - strömt das Blut nicht auf normale Weise, es kann zu Verklumpungen in Bereichen ohne normale Strömung kommen. Diese nennt man einen Thrombus oder, wenn er sich über den Blutkreislauf auf seine letztlich lebensgefährliche Reise durch den Körper begibt, einen Embolus. Ein solcher Pfropf aus zusammen geklumpten Blutbestandteilen kann kleinere Gefäße mit schrecklichen Folgen verschließen: in unserem Gehirn kommt es dann zu einem Schlaganfall.

Das Schlaganfallrisiko ist der wesentliche Grund, warum man bei Menschen mit Vorhofflimmern eine Therapie - mehr eine Prävention - mit in Tablettenform einzunehmenden Gerinnungshemmern einleitet. Dies ist dringend notwendig: man schätzt, dass jeder fünfte Schlaganfall auf Vorhofflimmern zurück zu führen ist. Häufige bei Vorhofflimmern eingesetzte Wirkstoffe sind beispielsweise Pradaxa (Dabrigatan), ein sogenannter direkter Thrombin-Inhibitor, Xarelto (Rivaroxaban), ein Faktor Xa-Inhibitor, sowie die Vitamin K-Antagonisten Marcumar und Warfarin.

Mehrere kardiologische Fachgesellschaften in Europa und Amerika haben gemeinsame Leitlinien zur Notwendigkeit und Dosierung einer prophylaktischen Therapie mit oralen Gerinnungshemmern erstellt - und ebenso eine Skalierung zur Einschätzung des Blutungsrisikos. Für die meisten Subgruppen von Patienten mit Vorhofflimmern (bis auf Menschen unterhalb des 60.Lebensjahres ohne Herzkrankheit und vereinzelten, isolierten Attacken) wird die Gabe von Antikoagulanzien empfohlen. Bei Menschen mit moderatem Schlaganfallrisiko aufgrund des Vorhofflimmerns wird die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und Vitamin K-Antagonisten empfohlen, bei jenen mit einem ausgeprägten Schlaganfallrisiko sollte nach Expertenansicht diese Medikamentengruppe (so lange keine Kontraindikationen vorliegen) so hochdosiert werden, dass die Blutunggerinnung deutlich gehemmt ist; angestrebt wird ein sogenannter INR-Wert zwischen 2,0 und 3,0 (um 1,0 ist normal). In den allermeisten Fällen kann diese Therapie für bis zu sieben Tage unterbrochen werden, wenn eine invasive Diagnostik oder eine Operation ansteht; bei einer längerer Unterbrechung muss Heparin gegeben werden.
Das Blutungsrisiko schätzt man gemäß dieser Leitlinien mit dem HAS-BLED-Score ein. Für Blutungsrisikofaktoren wie Alter über 75 Jahre, Bluthochdruck, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, frühere Blutungen etc mit einem Wert von jeweils 1 angesetzt; wer auf einen Score von 3,0 oder mehr kommt, gilt als blutungsgefährdet, so dass bei einem Eingriff besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden müssen. Die meisten Patienten mit Vorhofflimmern, die zu einer Kataraktoperation anstehen, dürften nicht in diese gefährdete Gruppe fallen.

Bei aller Berücksichtigung der Folgen einer Gerinnungshemmung, wegen Vorhofflimmern oder aus anderen Gründen, mit ASS oder Vitamin K-Antagonisten oder Thrombozytenaggregationshemmern darf nicht vergessen werden: die moderne Kataraktoperation ist ein minimaler Eingriff, bei der kaum Blutgefässe tangiert werden. Trotzdem wird man bei Patienten unter Gerinnungshemmung alle denkbaren Vorsichtsmaßnahmen treffen.