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Kataraktoperation: Komplikationen vermeiden

Kapselruptur und Endophthalmitis bei Katarakt-OP selten, Dortmund 2017

Dortmund, DGII-Jahreskongress, Ronald D. Gerste, ophtha, 3/2017

Spätestens wenn bei einem Routine-Eingriff wie der Kataraktoperation eine visusbedrohende Komplikation auftritt, wird man sich darauf besinnen, welchen Wert Erfahrung, chirurgisches Geschick und Umsicht haben. Eine ganze Reihe von Vorträgen am 31. DGII-Kongress in Dortmund widmete sich der Prävention und der Therapie von Komplikationen der Kataraktchirurgie. Allerdings werden auch mit jeder gelungenen Problemlösung die Fernziele noch ambitionierter gesteckt.

Intraokularlinsen auf dem Weg in die Zukunft

Intraokularlinsen erfüllen heute schon viele Anforderungen: eine hohe Biomaterial- Reinheit und damit langfristige Transparenz, Falt- und Injizierbarkeit, eine stabile Positionierung im Kapselsack und scharfe Optikkanten, um das Risiko der Nachstarbildung reduzieren. Doch die Ambitionen steigen weiter. Prof. Dr. Gerd U. Auffarth (Heidelberg) berichtete über experimentelle und etablierte Optionen. 

Aus humanen Stammzellen wurden  in China und den USA Hornhaut- und Linsenzellen gezüchtet. Wenn man den Berichten glauben darf, wurden sie bereits bei 12 Babys mit kongenitaler Katarakt eingesetzt. Die getrübte Linse wurde entfernt und Stammzellmaterial in den Kapselsack gegeben. Binnen drei Monaten habe sich eine neue, weitgehend klare Linse entwickelt. Eine funktionelle Verbesserung wurde nicht beobachtet, möglicherweise wegen Komorbiditäten. Die Photolyse versucht mithilfe eines Infrarot- Femtosekundenlasers (800 nm), Linsenstrübungen zu bleichen. Acht gelblich getrübte menschliche Spenderlinsen klarten nach einer entsprechenden Behandlung auf. Der Transparenzgewinn entspreche einer theoretischen «Verjüngung» um 3 bis 7 Jahre.

MIOL, EDOF und LAL

Bereits ophthalmochirurgischer Alltag sind Linsen, die scharfes Sehen in verschiedenen Zonen ermöglichen sollen: refraktive, segmental refraktive, diffraktive, trifokal diffraktive MIOL und Linsen mit grösserer Schärfentiefe, EDOF (extended depth of focus).Halo und Glare, die typischen Begleiterscheinungen der MIOL, können dem Patienten mit dem Halo & Glare-Simulator präoperativ verdeutlicht werden und die Entscheidung für einen bestimmten Linsentyp erleichtern. Einer postoperativen Abweichung von der Zielrefraktion um bis zu 2 D kann man mit lichtadjustierbaren IOL (LAL) begegnen. Sie erlauben noch über mehrere Wochen postoperativ eine Feinabstimmung. Im Linsenmaterial eingebettete photosensitive Silikonpolymere ändern unter Bestrahlung mit kurzwelligem Licht (365 nm) die Brechkraft der IOL. Diese Polymerisierung in gewissen Zonen der Linse geschieht 14 bis 21 Tage nach der Operation. Wenige Tage später wird die komplette IOL bestrahlt, um die verbliebenen Polymere zu deaktivieren und eine weitere Brechkraftänderung zu verhindern. Bis zu diesem Zeitpunkt muss der Patient eine Lichtschutzbrille tragen.

Akkommodative Linsen

Hoffnungen auf eine akkommodative IOL, die diese Bezeichnung verdient, weckt das Prinzip des lens refilling (AMO, Abbott Medical Optics Inc., jetzt Johnson & Johnson). Hierfür wird ein Acrylat- Gel-Polymer, das temperaturabhängig seine Konfiguration ändert, in den Kapselsack gegeben. Die Innovatoren (u. a. US-Augenarzt Samuel Masket) gehen davon aus, dass über das sehr flexible Material eine Akkommodation über Ziliarmuskel und Zonulafasern möglich wird. Die Kraftausübung des Ziliarmuskels macht sich auch die aus einem Acrylkörper bestehende und mit Silikonöl angefüllte Fluidvision-IOL zu Nutze (Power- Vision, Alcon Inc.). Durch die Kontraktion des Ziliarmuskels wird Öl vom Rand in die Mitte der Linse gedrückt, die Linsenoberfläche wölbt sich stärker. Entspannt sich der Ziliarmuskel, bewegt sich das Öl wieder zum Rand, und die Linse wird flacher. Auch dieses Modell ist noch nicht marktreif. Als die erste elektronische Autofokal-Linse der Welt bezeichnen die Hersteller die Elenza, die neben der Optik auch einen Mikrochip und eine für eine Lebensdauer von mindestens 30 Jahren angelegte Minibatterie enthält. Die IOL arbeitet unabhängig von natürlichen Akkommodationsmechanismen. Sie detektiert die Veränderungen der Pupille beim Umstellen von Fernsicht auf Nähe. Die «Intelligenz» der Kunstlinse soll diese Pupillenbewegungen vom Pupillenlichtreflex unterscheiden können. 

Fazit: Spannende Technologien sind in der Entwicklung; aber überwiegend noch weit von der klinischen Einführung entfernt. Die verfügbaren MIOL und EDOF-Linsen sind ein gangbarer Kompromiss.

Katarakt-Komplikationen: Endophthalmitis

Vitrektomie und Antibiose bei Endophthalmitis

Eine Endophthalmitis gilt als der grösste anzunehmende Unfall nach einer Kataraktoperation. Deren funktionelle Konsequenzen sind, wie Prof. Dr. Nicolas Feltgen (Göttingen) erinnerte, fatal: nur die Hälfte der Betroffenen wird wieder einen Visus von wenigstens 0.5 erreichen. Etwa 15 % bleiben blind im Sinne des Gesetzes.
Prozentual ist die Endophthalmitis zwar selten. Angesichts der Häufigkeit der Kataraktoperationen – rund 800 000 Eingriffe pro Jahr allein in Deutschland – fällt sie dennoch ins Gewicht.Schmerzen, Visusabfall und Rötung stellen die charakteristische Symptomentrias dieser schweren Komplikation dar. Die Auswertung von 42 Studien aus dem Zeitraum von 1991 bis 2012 mit insgesamt mehr als 6.6 Millionen Kataraktoperationen ergaben 8963 Fälle von Endophthalmitis, also eine Häufigkeit von 0.134 %. Hautkeime wie Koagulase-negative Staphylokokken, Staph. aureus und Streptokokken sind die häufigsten Auslöser, seltener Pilze oder gramnegative Keime. Die Inzidenz ist von Land zu Land verschieden. Für Deutschland gab der Referent eine Rate von 0.06 % an. Als Goldstandard des Managements bezeichnete Feltgen die pars plana-Vitrektomie mit Probenentnahme und intravitrealer Antibiose sowie im Anschluss daran eine systemische Antibiose (Tab. 2).

Komplikationen bei Femtosekundenlaser vermeiden

Der Femtosekundenlaser hat nach Einschätzung von DGII-Präsident Prof. Dr. Burkhard Dick (Bochum) seit seiner Einführung in die Kataraktchirurgie eine hohe Präzision und Sicherheit unter Beweis gestellt. Dennoch sind Komplikationen möglich, die man möglichst im Ansatz vermeiden sollte, z. B. schon durch die Patientenauswahl.
Folgende Situationen können gegen Anwendung des Femtosekundenlasers sprechen:

• Kyphose oder Adipositas (Schwierigkeiten, auf dem Behandlungsbett / unter dem Interface Platz zu nehmen)

• Tremor, pathologische Unruhe, z. B. Restless legs syndrome

• Enge Lidspalten, tiefliegende Augen.

Bei Schwierigkeiten mit dem Dockingversuch sollte man von der Laserbehandlung Abstand nehmen, weil hier während des Eingriffs ein Saugverlust droht, bei dem der Laser vor dem automatischen Not-Stop noch einige Herde in die Kornea setzen könnte.

«Ganz wichtig zur Vermeidung intraoperativer Komplikationen sind Teamwork und vor allem konstante Kommunikation. Ein kurzes Team Time-Out, in dem man noch einmal alle relevanten Parameter wie die IOL-Kalkulation, die korneale Topographie, die Linsenhärte, den Gridabstand sowie den Status der Pupille abgleicht, hat sich als ebenso hilfreich erwiesen wie der konstante verbale Austausch über jeden gerade vorgenommenen Schritt des Eingriffs», so Burkhard Dick.

Das Risiko eines Einrisses der Kapsulotomie sinkt durch eine schnelle Vorgehensweise. Es wird möglicherweise überschätzt. In der Literatur wurde vor der Optimierung von Lasereinstellungen die Häufigkeit eines Kapseleinrisses im Schnitt mit 0.83 % angegeben. Der Referent hat bei seinen letzten 1000 Operationen Vorderkapselrupturen in 0.2 % und Hinterkapselrupturen in 0 % erlebt. 

Bewegt sich der Patient während der Kapsulotomie, ist davon auszugehen, dass diese inkomplett ist. Der Laservorgang sollte gestoppt und ein neuer Anlauf mit einer zweiten, grösseren Kapsulotomie vorgenommen werden.

Bei intumeszenter Katarakt sind zwei Kaplusotomien zu empfehlen: zunächst eine Mini-Kapsulotomie von < 2 mm Durchmesser; nach der Eingabe von BSS und Redocking eine zweite, reguläre Kapsulotomie mit einem Durchmesser von 4.5 bis 5 mm, um das Risiko des Einreissens deutlich zu senken. Soll bei diesen Augen die Linse per Laser fragmentiert werden, sollte dies innerhalb des Kapsulotomie- Durchmessers erfolgen.

Australische Autoren hatten unter Femtophako eine höhere Rate an zystoiden Makulaödemen beobachtet als unter Phako (0.8 vs. 0.2 %). Dies konnte der Referent nicht bestätigen. Seine eigenen prospektiven randomisierten Vergleichsstudien zeigten zwischen Laser und Phako keine signifikanten Unterschiede, weder für die Laser flare-Photometrie noch für die mittlere, mit dem Spectral Domain OCT gemessene Makuladicke.

Kapselruptur mit Kernverlust

Wenn die natürliche Linse nicht in fragmentiertem Zustand herausgespült wird, sondern in den Glaskörper rutscht, liegt eine schwierige Situation vor. Nach den Worten von Priv. Doz. Dr. Thorsten Böker (Dortmund) lautet jetzt das oberste Gebot, nicht in Panik zu verfallen. 

Katarakt-Komplikationen: Kapselruptur

Eine Kapselruptur tritt gemäss Literatur in 0.3 % – 1.19 % der Kataraktoperationen auf, eine hintere Kapselruptur mit Kernverlust in 0.1 % – 1.5 %. Eine schwedische Statistik nennt als Risiken vor allem posttraumatische Augen, intraoperative Miosis und Cataracta brunescens. Der Referent nannte weitere Faktoren (Tab. 3). Ein Hinterkapseldefekt zeigt sich oft durch eine plötzliche Vertiefung der Vorderkammer und eine plötzliche Pupillenerweiterung; der Kern gehorcht dem Sog nicht mehr und tut oft das Gegenteil – er sinkt in den Glaskörper. In ca. 50 % passiert dies während der Phakoemulsifikation, in ca. 40 % während der Irrigation/ Aspiration.

Böker gab den Rat: Keine Heldentaten! Ein Hinterhertauchen oder Hochspülen ist zu vermeiden. Stattdessen sollte die Linsenextraktion beendet und eine vordere Vitrektomie eingeleitet werden. Bei dieser müssen alle Kortexanteile aus dem Glaskörper oder anderenorts und ebenso alle Glaskörperanteile aus der Vorderkammer entfernt werden. Eine Glaskörperinkarzeration in den Tunnelschnitt ist unbedingt zu vermeiden. Die Linsenimplantation erfolgt dann nach einer hinteren kontinuierlichen kurvilinearen Kapsulorhexis.

Gegen das Belassen von Kernfragmenten im Glaskörper sprechen folgende Zahlen: von je 18 Augen, bei denen man dies zugelassen hat bzw. bei denen die Kernfragmente restlos entfernt wurden, bekamen 13 in ersterer Gruppe versus 5 in der Gruppe mit vollständiger Entfernung ein zystoides Makulaödem, bei 5 vs. 2 kam es zu einem Anstieg des Intraokulardrucks (IOD) und 15 Augen mit Kernfragmenten hatten einen permanenten Reizzustand, was bei keinem der Augen in der Kontrollgruppe der Fall war. Eine langfristige Komplikation der hinteren Kapselruptur ist die 14-fach erhöhte Amotiorate gegenüber unkomplizierten Kataraktoperationen.

Fazit: Bei Absinken des Kerns sollte die Kataraktoperation schnellstmöglich beendet werden und eine sorgfältige anteriore Vitrektomie erfolgen. Eine pars plana- Vitrektomie schliesst sich an. Mit längerem Zuwarten steigt die Wahrscheinlichkeit einer Netzhautablösung.

Irvine-Gass-Syndrom 

Das postoperative zystoide Makulaödem (CME, Irvine-Gass-Syndrom) zeigt sich als Dickenzunahme der zentralen sensorischen Netzhaut und eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung infolge einer abnormen Permeabilität der perifovealen Kapillaren. Auslöser sind Entzündungsmediatoren und damit eine Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke, so Priv. Doz. Dr. Klaus Dieter Lemmen (Düsseldorf).

Fluoreszenzangiographisch zeigt sich beim CME eine radiär-konzentrisch angeordneteLeckage («Rosetten-Form»), im OCT typischerweise mikrozystoide bis konfluierende intraretinale Hohlräume. Klinisch ist das Ödem mit 1.2 % bis 2.4 % recht selten, angiographisch werden dagegen Anzeichen des Irvine-Gass-Syndroms in 20 % bis 30 % gefunden. Ohne Vorerkrankungen liegt die Spontanheilungsrate bei 80 %. Eine Visusabnahme über ein Jahr hinaus wird nur in etwa 1 % der Fälle beobachtet. Allgemeine Risikofaktoren sind das männliche Geschlecht und das (höhere) Alter sowie ein Diabetes mellitus; die wichtigsten okulären Risikofaktoren sind epiretinale Membranen, retinale Gefässverschlüsse und vorhergegangene Netzhautoperationen. Erhöht ist das Risiko auch bei intraoperativen Komplikationen und wenn am Partnerauge bereits ein CME aufgetreten war. Differenzialdiagnosen des zystoiden Makulaödems sind Ödeme bei retinalen Gefässverschlüssen und neuroophthalmologischen Krankheitsbildern mit peripapillärer Leckage.

Zur Prophylaxe bevorzugt Lemmen bei erhöhtem Risiko die Gabe von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAID). Tritt das Ödem postoperativ auf, empfiehlt er eine wenig aggressive Stufentherapie. Der erste Schritt ist eine Kombinationstherapie aus lokalen NSAID und Steroiden. Auch systemische Karboanhydrasehemmer (2 x 125 mg / die) können unter gleichzeitiger Kaliumsubstitution zur Anwendung kommen. Bei Nichtansprechen ist eine parabulbäre Steroidinjektion, die ggf. nach zwei Wochen wiederholt werden kann, angezeigt. Bei hartnäckiger Persistenz des Befundes ist die intravitreale Triamcinolongabe der nächste Schritt, zu dem es nur Pilotstudien mit kleinen Fallzahlen gibt. Das trifft auch für den VEGF-Hemmer Bevacizumab zu, über den es widersprüchliche Ergebnisse gibt. Einer Studie mit 36 Augen, die nach Injektion des off label-Wirkstoffes eine signifikante Visusverbesserung berichtete, steht eine deutsche Arbeit gegenüber, die bei 14 Wochen Nachbeobachtungszeit an 16 Augen keine signifikante Visusbesserung und nur eine leichte Veränderung der Netzhautdicke belegte. 

Fazit: Die meisten zystoiden Makulaödeme nach Kataraktoperation heilen spontan ab. Bleibt ein Erfolg der medikamentösen Stufentherapie aus, muss – vor allem bei vitreoretinaler Traktion – eine pars plana-Vitrektomie in Erwägung gezogen werden. Dabei sind die perioperativen Risiken abzuwägen wie auch die Möglichkeit, dass der Eingriff nicht zur Visusverbesserung führt. •

Grauer Star lasern – Augenklinik Bochum

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