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Komorbiditäten

Die Femtosekundenlaser-Kataraktoperation bei okulären und systemischen Komorbiditäten

Komorbiditaeten

DGII (Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, interventionnelle und refraktive Chirurgie) -Aktuell, September 2014

Der 39-jährige Mann kam wegen Schmerzen und Rötung seines rechten Auges in unsere Notaufnahme. Bei der Anamneseerhebung fiel ein Detail auf: Gut eine Woche zuvor hatte er ohne Schutzbrille geschweißt. Die Pupille war oval, in der Peripherie derHornhaut zeigte sich an der Spaltlampeeine kleine Perforation. Das Objekt dieser Verletzung wurde auch schnell sichtbar: ein metallischer Fremdkörper, der bei etwa 9 Uhr der Linsenkapsel anhaftete – eine Linse, die Zeichen der Schwellung und Trübung aufwies. Wir entschieden uns für eine im doppelten Sinne besonders schonende Intervention, die mit der traumatisierten Kapsel sanftestmöglich umging und die mit einer allenfalls mäßigen IOD Erhöhung einherging: den Einsatz des Femtosekundenlasers zur Entferung der Linse, welche von uns möglicherweise erstmalig in der Literatur bei so einer Vorgeschichte beschrieben wurde. Die Kapsulotomie mit dem Femtosekundenlaser ermöglichte ein problemloses Abziehen der Kapsel plus anhaftenden Fremdkörper mit der Mikropinzette, die Linse wurde ohne die Applikation von Ultraschallenergie mit biaxialer Irrigation/Aspiration entfernt. Die postoperative Rekuperation verlief problemlos, der Patient hatte eine Woche postoperativ einen Visus mit Korrektur von 0,8.

Nicht eine traumatisierte Kapsel, sondern fragile Zonulafasern waren das Problem bei einem wesentlich jüngeren Patienten: einem 10-Jährigen mit Marfan-Syndrom. In diesem Fall wurde der Femtosekundenlaser für die anteriore Kapsulotomie benutzt, die Linsenentfernung geschah auf konventionelle Art. Eine IOL konnte ohne die geringsten Anzeichen von Dezentrierung implantiert werden. Der Eingriff wie die postoperative Betreuung verliefen ohne Komplikationen. Der Patient hatte bei der letzten Kontrolle einen Visus cc von 0,8 und einen nur leichten Astigmatismus. Auch dies dürfte nach unserem besten Wissen ein „First“ in der Anwendung des Femtosekundenlasers gewesen sein.

Beide Fallbeispiele machen deutlich: der Femtosekundenlaser – in der refraktiven Hornhautchirurgie längst etabliert – ist in der Chirurgie der Linse gut 5 Jahre nach seiner Einführung durch Nagy (Budapest) keine Schönwettermethode, kein Premium-Instrument für Premium-Patienten, sondern ein bei Menschen mit okulären und auch systemischen Begleiterkrankungen mit guten Erfolgsaussichten einzusetzendes Stück Hightech - weil er präzise, sicher und schonend ist.

Die Technik ist beispielsweise bei Patienten mit Hornhautproblemen ein Gewinn für Patient wie Chirurg: bei Hornhautnarben oder -trübungen erlaubt die Bildgebung (in dem von uns benutzten Catalys System von AMO ein 3D Spectral Domain OCT) eine exakte Visualisierung der Linse. Für Patienten mit kompromittiertem Endothel dürfte die Technologie Vorzüge gegenüber der konventionellen Phakoemulsifikation haben – Vorzüge, von denen unter anderem Patienten mit Cornea guttata und Fuchs’scher Endotheldystrophie in besonderem Maße profitieren.

Bereits in einer frühen Phase des Einsatzes des Femtosekundenlasers fanden wir in einer kontrollierten Studie, dass der Endothelzellverlust geringer war als bei einer herkömmlichen Kataraktoperation. Dies geschah unter Anwendung von Ultraschallenergie nach der Laservorbehandlung. Inzwischen ist die Applikation von Ultraschall nach Linsenfragmentation mit dem Laser beinahe eine Rarität geworden: In einem Kollektiv von 200 unserer Patienten war nur noch bei 3 Prozent Ultraschalleinsatz notwendig. Der weitgehende Verzicht auf Ultraschall ist ein Merkmal einer das Endothel schonenden Methode. Verzichtet werden kann in manchen Fällen auch noch auf etwas anderes: auf das Viskoelastikum (OVD, ophthalmic viscosurgical device). Die Kapsulotomie ist ja bereits vorgenommen durch den Femtosekundenlaser, die Aspiration des vom Femtosekundenlaser fragmentierten Linsenkerns und die IOL-Implantation sind auch ohne Viskoelastikum möglich – einer Substanz, die ihren Wert in der Ophthalmochirurgie hat, die indes bei Glaukompatienten problematisch sein kann. Die No-OVD-Technik bedeutet: Viskoelastikuminduzierte Druckanstiege gehören bei Glaukompatienten der Vergangenheit an. Unproblematisch sind die meisten Augen mit Voroperationen, zum Beispiel nach Schieloperationen, Pars Plana Vitrektomie und offenbar selbst nach Keratoplastik. Man mag eine Hyperopie nicht unbedingt Als Komorbidität bezeichnen – doch bei der oft sehr flachen Vorderkammer ist man als Chirurg erleichtert, wenn die eigentliche „Arbeit“ bereits getan ist, bevor man hier instrumentell – nicht selten auch noch bei Druck von hinten – eingehen muss (Bild).Unter den systemischen Komorbiditäten scheint der Diabetes mellitus keine Kontraindikation gegen eine Femtosekundenlaser-Operation darzustellen; selbst bei Glaskörperblutungen gelingt mit der Bildgebung der diversen Systeme eine gute Visualisierung von Linse und Linsenkapsel.

An unsere Grenzen stoßen wir bei derzeitigen Systemen (die bis auf den Ziemer Laser recht raumfordernd sind) bei Patienten mit Wirbelsäulenproblemen, mit Morbus Bechterew und auch bei Adipösen – hier kann das Andocken schwierig bis unmöglich werden, so dass eher eine konventionelle Phakoemulsifikation erfolgten sollte. Bei Klaustrophobikern, Morbus Parkinson oder etwas dem Restless-Legs-Syndrom empfehlen wir den Eingriff in Analgosedation oder Intubationsnarkose vorzunehmen.

Vorsicht ist geboten bei Fortführung der Marcumar-Therapie und Durchführung der Operation in Tropfanästhesie wegen der bei allen Plattformen bestehenden Hyposphagma-Bildungsmöglichkeit, die zwischen den Plattformen allerdings unterschiedlich zu sein scheint. Es empfiehlt sich, möglichst beim ersten Anlauf erfolgreich anzudocken. Die Wahrscheinlichkeit eines Redocking kann dadurch reduziert werden, indem optimale Verhältnisse geschaffen werden. Die flüssigkeitsgefüllten Personal Interfaces von LensAR und Catalys rufen weniger Blutungen hervor, wohingegen der VICTUS oder auch der Ziemer Laser härter ansaugen. Bei immunkompromittierter Ausgangssituation sowie malignen Erkrankungen oder auch infektiösen Erkrankungen (HIV) ist die Operation vergleichbar durchführbar wie bei der Nichtexistenz dieser Erkrankungen, es spricht nichts gegen den Einsatz des Femtosekundenlasers bei diesen Ausgangssituationen. Angesichts der Tatsache, dass sich die Anwendungsmöglichkeiten des Femtosekundenlasers in der Kataraktchirurgie stetig erweitert haben (z. B. enge Pupille, mature Katarakt, primäre hintere Laser-Kapsulotomie), ist in naher Zukunft ein Informationsflow über den Einsatz, die Erfolgsraten und die Sicherheitsmargen der Methode beianderen Komorbiditäten zu erwarten.

Prof. Dr. med. H. Burkhard Dick, Bochum

www.grauerstarlasern.de