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Laserassistierte Kataraktchirurgie

Quo vadis? Laserassistierte Kataktchirurgie 2015

Laserassistierte Kataraktchirurgie

Laserassistierte Kataraktchirurgie 2015: Quo vadis?

Zusammenfassung
In den wenigen Jahren seit seiner Einführung in die Kataraktchirurgie hat sich der Femtosekundenlaser in puncto Präzision und Sicherheit bewährt und macht einen „all comers approach“ möglich: praktisch jedes Auge erscheint mit der Methode operierbar. Zu jenen Fällen, in denen ein als Off-label-Prozedur stattfindender Eingriff Sinn machen kann, gehören unter anderem Augen mit engen Pupillen, kindliche und intumeszente Katarakte. Neue operative Techniken wie die posteriore laserassistierte Kapsulotomie erweitern das Spektrum der Möglichkeiten beträchtlich. Mit technischen Verbesserungen der Systeme oder gar ganz neuen Lasersystemen erscheint ein Durchbruch der laserassistierten Kataraktchirurgie (LCS) auf breiter Front möglich, vielleicht gar wahrscheinlich.

Mit sieben Jahren hat der Mensch (meist) seine Kinderkrankheiten überstanden und geht gestärkt einer hoffnungsvollen Zukunft entgegen. Rund sieben Jahre nach der ersten Kataraktoperation unter Verwendung eines Femtosekundenlasers (durch Zoltan Z. Nagy in Budapest) hat auch die Lasertechnologie als eine innovative Option in der Kataraktchirurgie ihre Kinderkrankheiten besiegt, ist an vielen Zentren ein etabliertes Verfahren mit objektiven Erfolgsraten und damit korrespondierender Patientenzufriedenheit.

Hervorzuheben ist, dass die lasergestützte (oder laserassistierte) Kataraktchirurgie (LCS) ihre wissenschaftliche und klinische Evaluierung sowie die aus dieser resultierenden kontinuierlichen Verbesserung in starkem Maße in Europa erfahren hat – von den wissenschaftlichen, peer-reviewed Publikationen zum Thema kommen 59 % (2014) aus Europa, ein hoher Anteil davon aus Deutschland. In Europa gibt es ein unzweifelhaft großes potenzielles Patientengut: 504 Millionen Einwohner bei einer Tendenz zur demografischen Alterung auf einem Kontinent mit überwiegend weithin fortgeschrittener ophthalmochirurgischer Infrastruktur. Mehrere neue und vielversprechende operative Ansätze wie die lasergestützte posteriore Kapsulotomie zur Nachstarprophylaxe und die Kataraktoperation mit dem Laser bei korneal problematischen Augen (zum Beispiel bei Cornea guttata) und bei kongentitalen Katarakten sind ganz wesentlich an deutschen Zentren entwickelt worden [1, 2]. Sechs verschiedene Femtolaser-Systeme werden nach den vorliegenden Daten momentan in der Kataraktchirurgie genutzt: LenSx (Alcon), Victus (Bausch & Lomb), LensAR, Catalys (AMO), Lens Surgeon (Rowiak) und Femto LDV Z 8 (Ziemer). Der LenSx war der erste in der Kataraktchirurgie eingesetzte Femtosekundenlaser, von ihm sind in Europa (Stand von 2013) etwa 35 Systeme im Einsatz. Vom LensAR sind nach den vorliegenden, nicht restlos zuverlässigen Informationen wahrscheinlich 33 Geräte in Europa im Einsatz, von den drei anderen Typen sind es weniger – vom Catalys beispielsweise soll es in Deutschland elf Exemplare geben, dazu sind drei in Frankreich und eines in Großbritannien aufgestellt. An der Universitätsaugenklinik Bochum wurde der Catalys im Dezember 2011 eingeführt; seither sind dort mehr als 3500 Kataraktoperationen mit dem System vorgenommen worden. Beeindruckend war dabei unter anderem die immer seltener notwendige Applikation von Ultraschallenergie bei der Entfernung der fragementierten Linse. Rund 97 % aller Operationen kommen inzwischen ganz ohne Ultraschallenergie aus, ein nicht zu unterschätzender Sicherheitsaspekt. Weltweit wird nach Marktanalysen von rund 1100 bislang gelieferten Lasersystemen ausgegangen; auch global scheint LenSx den größten (fast zwei Drittel) Marktanteil zu haben.

Ein früh erkannter Vorzug der LCS ist die im Vergleich zur herkömmlichen Phakoemulsifikation deutlich geringere Ultraschallexposition, quantifiziert durch die effektive Phakozeit (EPT). Sieben Arbeiten haben zwischen 2012 und 2014 diesen Parameter bei der laserassistierten mit der konventionellen Operation verglichen, alle sieben belegten eine teilweise deutlich reduzierte EPT nach Laserapplikation. Des Weiteren hat sich nach klinischer Erfahrung die Lasermethode vor allem bei Fällen von Cataracta brunescens als effizienter erwiesen. In einer Bochumer Untersuchung wurde ferner eine frühere refraktive Stabilität und Zielgenauigkeit nachgewiesen – innerhalb einer halben Dioptrie um die Zielrefraktion lagen 92 % der laseroperierten und 71 % der konventionell operierten Augen (innerhalb von einer Dioptrie lagen alle Augen in beiden Gruppen, n insgesamt = 196).

Die Kataraktchirurgie mit dem Femtosekundenlaser erfüllt inzwischen die Bedingungen eines „all comers approach“ – prinzipiell können alle Augen mit der Methode operiert werden, in zahlreichen Fällen mit höherer Sicherheit als bei der manuellen Kapsulorhexis und der herkömmlichen Phakoemulsifikation. Es liegen positive – chirurgisch wie funktionell – Erfahrungen bei Patienten mit Marfan- Syndrom, mit intumeszenter Katarakt, mit harter provekter Katarakt, mit enger und auch durch Mydriatika nicht ausreichend zu erweiternder Pupille (in diesen Fällen hilft häufig ein Malyugin-Ring), mit Linsentrübungen als Folge einer perforierenden Verletzung und auch mit Katarakten im Kindesalter vor [4–6]. Ein Beispiel für das gute Sicherheitsprofil der LCS in den Händen eines erfahrenen OP-Teams sind die intumeszenten Katarakte: Hierbei handelt es sich um Augen, die wegen des hohen Drucks, unter der die stark angeschwollene Linse steht, eine Herausforderung für jeden Operateur sind. Die laserassistierte Minikapsulotomie ist eine neue Option für diese Fälle. Eine 2-mm-Minikapsulotomie erweist sich als hilfreich, diesen Druck gezielt – und unter Vermeidung des weithin gefürchteten Argentinian-Flag-Zeichens – abzulassen [7]. Das sich aus dieser Öffnung entleerende Material wird abgesaugt, nach erneutem Andocken an das Lasersystem wird eine zweite, diesmal beispielsweise 4,5 mm große Kapsulotomie angelegt. In allen bislang nach der Methode operierten Fällen konnte eine optimale 360-Grad-Überlappung von Kapsulotomie und IOL-Optik erreicht werden, die Eingriffe wie der postoperative Verlauf waren unproblematisch. Sehr harte Linsen sind kein unüberwindliches Problem: Der Kern kann durch Fragmentation gespalten und dann aufgrund der freien Rotierbarkeit der Linse infolge der Pneumodissektion gut entfernt werden. Die meisten dieser Kasuistiken sind indes nach den Benutzerhandbüchern der Hersteller Kontraindikationen. Es macht mehr Sinn, in den genannten Situationen wie kindlicher Katarakt, nicht gut erweiterbarer Pupille, Schwäche des Aufhängeapparates der Linse, aber auch bei Glaukom und Hornhauttrübungen statt der Benutzung des stringenten Terminus „Kontraindikation“ besser von einem Off-label- Einsatz zu sprechen.

Eine weitere neue Technik ist die primäre posteriore Kapsulotomie, die in verschiedenen Varianten – vor oder nach IOL-Implantation – vorgenommen werden kann. Bei der Methode nach IOL-Implantation zum Beispiel wird zwischen die Kunstlinse und die Hinterkapsel etwas Viskoelastikum injiziert und darauf die hintere Kapsulotomie mit dem Laser vorgenommen. Die Methode nutzt eine wenig bekannte anatomische Struktur, den Bergerschen Raum zwischen Hinterkapsel und vorderer Glaskörpergrenzmembran aus, der im OCT des Femtosekundenlasers gut darstellbar ist und die Wahrscheinlich eines Laserkontaktes bei der Eröffnung der Hinterkapsel mit dem Glaskörper drastisch vermindert. Nach Implantation der IOL ist der Bergersche Raum deutlich erkennbar und oftmals größer als präoperativ, was neben der Rückenlage des Patienten (und damit dem Effekt der Gravitation) auch darauf zurückzuführen sein dürfte, dass mit dem Austausch der dicken natürlichen Linse gegen eine dünne IOL geräumigere Platzverhältnisse in diesem anatomischen Segment des Auges herrschen. Der zeitliche Mehraufwand während der Operation liegt bei etwa zwei Minuten; nach wasserdichtem Verschluss des Auges heißt es: Redock-rescan-reshoot. Bei dem Verfahren bleibt die vordere Glaskörpergrenzmembran bei drei Viertel aller Augen nach bisherigen Erfahrungen vollständig intakt. Die hintere Kapsulotomie ist bei allen IOL-Typen, also auch bei multifokalen und torischen Linsen durchführbar. Die Methode könnte das Potenzial haben, die Nachstarbildung zu verhindern oder zumindest zu reduzieren – die häufigste postoperative unerwünschte Nebenwirkung in der Kataraktchirurgie.

Die LCS wird auf absehbare Zeit im Fokus der Kataraktchirurgie bleiben [8, 9]. In der Frage der Vergütung bietet sich die historische Chance, dass die Kompetition innerhalb der Ophthalmochirurgie nicht länger primär über den Preis erfolgt. Gemäß der alten Weisheit, wonach das Bessere der Feind des Guten ist, wird die Kataraktchirurgie mit dem Laser nach Umsetzung der vor ihr liegenden Pflichten wie einer befriedigenden Einbettung in die (von Land zu Land, von Kontinent zu Kontinent sehr heterogenen und oft unübersichtlichen) Gesundheitssysteme, der notwendigen technischen Verbesserungen durch die Hersteller wie einer wünschenswerten Konvergenz und einer Miniaturisierung gute Chance für einen breiten Durchbruch haben [10]. Und es darf nicht vergessen werden: Wir haben es mit einer neuen Technologie zu tun, die ihre Evolution noch größtenteils vor sich hat. Es mag in absehbarer Zeit Systemneuentwicklungen geben, die wahres „Game changer“-Potenzial haben.

Literatur
1. Dick HB, Schulz T: Primary posterior laser-assisted capsulotomy. J Cataract Refract Surg
2014;30:128–133
2. Dick HB, Schultz T: Femtosecond laser-assisted cataract surgery in infants. J Cataract
Refract Surg 2013:39:665–668
3. Hatch KM, Schultz T, Talamo JH, Dick HB: Femtosecond laser-assisted compared to standard
cataract surgery for removal of advanced cataracts. J Cataract Refract Surg 2015 (im
Druck)
4. Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Joachim SC et al.: Femtosecond laser-assisted cataract
surgery in intumescent white cataracts. J Cataract Refract Surg 2014;40:44–50
5. Conrad-Hengerer I, Schultz T, Jones JJ et al.: Cortex removal after laser cataract surgery
and standard phacoemulsification: a critical analysis of 800 consecutive cases. J Refract
Surg 2014;30:516–520
6. Dick HB, Schelenz D, Schultz T: Femtosecond laser-assisted pediatric cataract surgery:
Bochum formula. J Cataract Refract Surg 2015:41:821–826
7. Schultz T, Dick HB: Laser-assisted mini-capsulotomy: a new technique for intumescent
white cataracts. J Refract Surg 2014;30:742–745
8. Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F et al.: Femtosecond laser-assisted cataract surgery.
J Cataract Refract Surg 2013;39:1753–1763
9. Kohnen T: Evolution of femtosecond-laser technology for lens-based surgery – continued.
J Cataract Refract Surg 2013;39:1285
10. Menapace RM, Dick HB: Femtosekundenlaser in der Kataraktchirurgie. Eine kritische Einschätzung.
Ophthalmologe 2014;111:624–637

Summary
Just a few years after its introduction into cataract surgery, the femtosecond laser as a tool for capusulotomy, lens fragmentation and corneal incisions has a solid safety and efficacy record. An all comers-approach in laser-assisted cataract surgery (LCS) is daily routine in high-volume clinical centers: difficult cases as, for instance, eyes with small pupils, pediatric cataracts und intumescent cataracts have successfully been operated upon in off label-procedures. With the ongoing evolution of laser technology in cataract surgery, LCS is likely to become ever-more widespread, probably replacing conventional phacoemulsification in a greater proportion in the foreseeable future.