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Schonende OP mit dem Laser

Patienten mit Augenleiden profitieren vom Fortschritt der Lasertechnologie

Schonende OP

Welt, Wissen, September 2012

Neuartige Kunstlinsen lassen sich noch nach der Implantation durch eine gezielte Bestrahlung mit Laserlicht präzise einstellen

Bei einer Kataraktoperation lässt sich auch eine verkrümmte Hornhaut behandeln

Die Operation des grauen Stars, der altersbedingten Trübung der Augenlinse, ist in Deutschland der häufigste chirurgische Eingriff. Ein innovativer Femtosekundenlaser nimmt jetzt dem Operateur quasi das Skalpell aus der Hand. In Bochum wird die hochpräzise Operationsmethode seit gut einem halben Jahr erstmals in Deutschland eingesetzt.
Bislang, so sinniert Burkhard Dick, sei man stolz gewesen, wenn man millimetergenau operiert habe. Neuerdings rechnet Dick, der die Augenklinik am Knappschaftskrankenhaus und Uniklinikum in Bochum leitet, eher in Mikrometern. Als erste Klinik in Deutschland verfügt die Bochumer Augenklinik über einen Catalys-Femtosekundenlaser, der im Silicon Valley für die Kataraktchirurgie, die Operation des grauen Stars, entwickelt wurde. Seit Kurzem wird ein zweites Gerät dieses Typs auch in einem operativen Zentrum in Hamburg eingesetzt. In Bochum sind seit Dezember, als das Gerät aus Übersee eintraf, inzwischen mehr als 600 Patienten operiert worden. Dick ist begeistert: "Die Präzision ist ungeheuer; ein Rundschnitt, der bislang von Hand erfolgt, ist jetzt mit mikroskopischer Genauigkeit wirklich rund. Gleichzeitig ist die Methode für den Patienten geradezu angenehm, da ja kaum eine Manipulation am Auge erfolgt, weil der Laser praktisch berührungslos arbeitet. Da die Ultraschallenergie, die zur Zertrümmerung der Linse eingesetzt wird, dank des Lasers nach unseren bisherigen Erfahrungen nur noch ein Zehntel dessen beträgt, was bei der herkömmlichen Operationsweise benötigt wird, zeigt das Auge schon am OP-Tag kaum Reizerscheinungen mehr."
Der Catalys-Femtosekundenlaser arbeitet mit ultrakurzen Lichtimpulsen, im Bereich von Femtosekunden eben (eine Femtosekunde sind 10-15 Sekunden). Die hohe Energiedichte lässt im Gewebe Tausende kleiner Luftbläschen aus Wasser und Kohlendioxid entstehen, die die betreffende Gewebeschicht sauber und an präzise vorherberechneten Stellen auseinandertrennen – sprich: schneiden, nur ohne Trauma und ohne eine thermische Schädigung von Nachbargeweben.
Die Femtosekundenlaser-Technologie wird in der Augenheilkunde seit etwa fünf Jahren bereits für eine andere Behandlung eingesetzt: Mit diesem Laser schneidet man jene "flaps" genannten Lamellen der Hornhaut zurecht, die bei einer Lasik zur Änderung der Brechkraft des Auges moduliert werden. Die Lasik ist ein refraktiver Eingriff und damit in den meisten Fällen ein elektives, auf dem Wunsch des Patienten basierenden Verfahren.
Mit der Lasik – und anderen refraktiv-chirurgischen Methoden – kann eine Kurzsichtigkeit behoben und der Patient damit von der Notwendigkeit des Brille- oder Kontaktlinsentragens befreit werden. Für manche Menschen ist es ein Lifestyle-Erfordernis, für andere ist das "weg von der Brille" für Sport oder Beruf wünschenswert, manchmal geradezu unerlässlich. Die amerikanischen Streitkräfte übernehmen heute meist die Behandlungskosten für ihre kurz-, seltener auch weitsichtigen Angehörigen, die mit der Femtosekunden-Lasik das Ziel "null Dioptrien" erreichen wollen.
Im Gegensatz zu den Fehlsichtigkeiten ist die meist altersbedingte Trübung der Augenlinse, grauer Star oder Katarakt genannt, ganz unzweifelhaft eine pathologische Veränderung, eine Krankheit, und damit mehr als nur ein Problem der geometrischen Brechkraft des Auges. Die Operation des grauen Stars ist in Deutschland der häufigste invasive Eingriff: Pro Jahr werden mehr als 700.000 Augen wegen einer Linsentrübung operiert.
Besonders wichtig für das Gelingen des Eingriffs sind zwei Schritte: zum einen die Eröffnung der Linsenkapsel, die sogenannte Kapsulorhexis. Mit einem feinen Instrument öffnet der Operateur diese natürliche Hülle der Linse, die erhalten bleiben soll: Die Linsenkapsel wird der anschließend implantierten künstlichen Linse, der Intraokularlinse (IOL), Halt geben.
Zum anderen ist es die Zertrümmerung und anschließende Absaugung der Linse, die sogenannte Phakoemulsifikation. Dieser Vorgang geschieht bislang mit einer kleinen Ultraschallsonde, dem Phako-Tip. Die Ultraschallenergie muss von dem Chirurgen vorsichtig dosiert werden, um eine Schädigung der sehr sensiblen Rückfläche der Hornhaut, des Endothels, zu verhindern.
Bei der neuen Technologie wird die Linsenkapsel nicht länger von Hand mit einem spitzen Instrument eröffnet, sondern von den punktgenau gezielten Femtosekundenimpulsen. Auch die Linsenzertrümmerung – trübe Linsen können eine den manuell arbeitenden Operateur teilweise vor Probleme stellende Härte aufweisen – übernimmt der Femtosekundenlaser: Er zerlegt die Linse mit deutlich geringerem Energieaufwand, als dies bislang in der herkömmlichen Phakoemulsifikation geschieht.
Durch die Zerstörung der Linse mit dem Femtosekundenlaser kommt dem Ultraschall nur noch eine ergänzende Rolle zu; eine hohe, die Hornhaut und andere Augenstrukturen möglicherweise schädigende Ultraschallenergie wird nicht mehr benötigt. Ein weiteres potenzielles Problem wird ebenfalls beseitigt: Der gelegentlich bei der herkömmlichen Operationsweise kurzfristig im Augeninneren ansteigende Intraokulardruck kann im Normalbereich gehalten werden.
Femtosekundenlaser, die aus Geräten weiterentwickelt wurden, wie sie bisher schon für die Lasik eingesetzt wurden, arbeiten auch in einigen anderen operativen Zentren in Deutschland. Die Catalys-Technologie wurde speziell für die Kataraktchirurgie konzipiert und unterscheidet sich in einigen wesentlichen Punkten von den Vorgängern. So ist das sogenannte Interface, der mit dem Auge in Kontakt kommende Teil des Systems, flüssigkeitsgefüllt und ändert beim Kontakt die Krümmung des Auges nicht.
Durch diese sanftere Art von Berührung steigt nach Dicks Erfahrungen der Augeninnendruck beim Ansaugen nur noch in geringem Maße. Ein zu hoher Augeninnendruck kann den Sehnerv schädigen, wie dies beim Glaukom der Fall ist. Überdies erlaubt eine innovative Bildgebung dem Chirurgen eine exakte Kontrolle des sehr kleinen Operationsfeldes. Die Augenstrukturen werden hoch aufgelöst und dreidimensional dargestellt, was für solche Präzisionseingriffe eine Voraussetzung ist.
Die extreme Präzision des Schnittvorgangs und die hohe Stabilität der Linsenkapsel, in welche die IOL eingesetzt wird, sind vor allem dann von Vorteil, wenn für den Patienten eine hohe postoperative Sehleistung entscheidend ist. Die Kataraktoperation mit der Femtosekundentechnologie ist eine beinahe logische Voraussetzung für die Implantation einer Multifokal-IOL, für die sich ein Patient als Alternative zu einer Standard-IOL entscheiden kann.
Diese Multifokal-Kunstlinsen sollen ein weitgehend brillenfreies Sehen sowohl für die Ferne als auch für die Nähe ermöglichen. Die Standard-IOL ist hingegen monofokal – mit einer solchen Kunstlinse kann der Patient bei exakter Linsenstärkenberechnung und problemfreier Heilung gut auf die Distanz sehen. Für das Fokussieren auf die Nähe wird allerdings eine Lesebrille benötigt.
Am Horizont der Kataraktchirurgie zeichnen sich weitere Innovationen ab. So gibt es neuerdings mit Licht adjustierbare IOL, die noch Tage nach der Implantation ins Auge mit einer gezielten Laserbestrahlung so in ihrer Geometrie verändert werden können, dass etwaige Refraktionsfehler ausgeglichen werden. Und mit einer in den USA entwickelten Technologie, der intraoperativen Aberrometrie, wird es möglich sein, während der Kataraktoperation die Hornhaut und ihre Brechkaft zu analysieren, sodass noch während des Eingriffs – quasi als Nebeneffekt, während der Patient ohnehin auf dem OP-Tisch liegt – eine vorbestehende Hornhautverkrümmung mitbehandelt werden kann.

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